Вопрос-ответ
Формы и нужна ли операция
Форма гипоспадии определяется по расположению наружного отверстия уретры. Выделяют дистальные формы, когда отверстие расположено близко к головке, стволовые формы и проксимальные формы, при которых меатус находится у основания полового члена, в области мошонки или промежности.
Это врожденное искривление полового члена, при котором наружное отверстие уретры находится в привычном месте на вершине головки. Искривление лучше оценивается во время эрекции. Искривление может вызывать дискомфорт или невозможность половой жизни в будущем.
Нет, операция требуется не во всех случаях. Основные показания: расположение меатуса на венечной борозде и ниже, тонкая струя, значимое искривление полового члена (более 15 градусов).
Не всегда. Операция требуется при наличии искривления полового члена. В остальных случаях операция носит косметический характер.
Выраженное искривление может отклонять струю мочи, затруднять возможность полового акта или вызывать психологический дискомфорт. Само искривление не всегда влияет на способность к зачатию, но при тяжелых формах возможны как функциональные, так и репродуктивные трудности.
При дистальных формах гипоспадии нет взаимосвязи между наличием заболевания и фертильностью. При проксимальных формах в сочетании с крипторхизмом возможно снижение репродуктивной функции.
Да, взрослый пациент с нелеченной ранее гипоспадией или с осложнениями после лечения в детстве может обратиться за медицинской помощью.
Возраст и этапы лечения
Идеальный возраст для первичной коррекции гипоспадии – от 1 года до 2 лет, но операция возможна и позже.
Идеальный возраст для операции от 1 до 2 лет, но она возможна и в более старшем возрасте.
Да, операцию можно выполнить и позже; сам возраст не является противопоказанием. Более ранний возраст позволяет обеспечить ускоренную реабилитацию.
Да, коррекция возможна в любом возрасте. Есть особенности психологического состояния пациентов в случае операции в подростковом возрасте.
Решение о двухэтапном лечении зависит не только от тяжести формы, но и от качества местных тканей, рубцовых изменений, результатов предыдущих операций и необходимости реконструкции уретральной площадки.
Второй этап обычно выполняют через 6 месяцев после первого, когда ткани полностью зажили и стали достаточно мягкими и мобильными.
Никакой опасности для организма это не несет, если ребенок свободно мочится, однако до завершения реконструкции внешний вид изменен.
Гормональная подготовка требуется крайне редко и не является стандартным протоколом лечения гипоспадии. Ее могут рассмотреть при крайне малых размерах полового члена или головки, только по назначению оперирующего хирурга.
Диагностика и консультация
Диагноз устанавливает врач детский уролог при очном осмотре наружных половых органов. Врач оценивает расположение наружного отверстия уретры, размер головки, наличие искривления полового члена. Чаще всего предварительно выявляют еще неонатологи или педиатры при рождении.
Расположение отверстия мочеиспускательного канала не на верхушке головки, неполное развитие крайней плоти по типу «капюшон», искривление полового члена вниз.
Нет, для первичной оценки необходим только осмотр ребёнка. Если ранее проводились обследования и лечение, то необходимо принести выписки и заключения.
Видео особенно актуально, если ранее выполнялось оперативное лечение, струя тонкая, разбрызгивается, прерывается или есть подозрение на свищ.
Очный осмотр необходим перед операцией.
Тяжелые формы гипоспадии можно заподозрить при пренатальном УЗИ, чаще после 20й недели. Однако, подтвердить диагноз и определить формы можно только после рождения и очного осмотра.
Она полезна после операции, при подозрении на сужение мочеиспускательного канала или для динамического контроля только в возрасте, когда ребенок способен самостоятельно помочиться стоя.
1. Сделайте изображения сверху, снизу и с обеих боковых сторон. 2. Отдельно сфотографируйте наружное отверстие уретры, и при возможности половой член во время эрекции для оценки наличия искривления. 3. При возможности приложите короткое видео мочеиспускания. 4. Не используйте фильтры, вспышку вблизи и не размещайте такие изображения в открытом доступе. 5. Фото не заменяют очный осмотр, особенно при подозрении на выраженное искривление, проксимальную форму, крипторхизм или последствия прежних операций.
Эндокринолог и генетик
Консультация детского эндокринолога особенно важна при тяжелых проксимальных формах гипоспадии, неопущении одного или обоих яичек, крайне малом размере полового члена или нетипичном строении наружных половых органов.
Кариотипирование и гормональное обследование назначает эндокринолог при сочетании тяжелой гипоспадии с неопущением яичка или признаками нарушения формирования пола.
При дистальных формах гипоспадии гормональные препараты не назначаются. Решение о любой гормональной подготовке перед операцией принимается индивидуально детским урологом и эндокринологом.
Гипоспадия имеет многофакторную природу, семейная предрасположенность может повышать риск, но при изолированном случае в семье риск для следующего ребенка остается невысоким.
В настоящий момент кроме семейных форм, все остальные факторы недостаточно изучены для расчета риска развития гипоспадии, однако проксимальные формы гипоспадии возможно диагностировать внутриутробно по УЗИ.
Гипоспадия формируется внутриутробно и имеет многофакторную природу: на риск могут влиять генетические, гормональные и средовые факторы. В большинстве отдельных случаев нельзя достоверно назвать одну конкретную причину и нельзя возлагать вину на действия матери во время беременности.
Как проходит операция
1) Длительность операции — Зависит от формы и объёма реконструкции: от 30 минут (пластика свища) до 2–2,5 часов при повторных операциях; первичная пластика длится около 1,5 часов. 2) Катетер и повязка — В зависимости от формы гипоспадии используется уретральный катетер или цистостома в течение 10–14 дней; перевязка происходит на 7, 10 день. 3) Боль — Обычно применяют комбинированное обезболивание; детям после операции достаточно использования ибупрофена, парацетамола в виде сиропов или суппозиториев. 4) Выписка — Определяется самочувствием ребёнка, видом операции, повязкой и необходимостью наблюдения; период наблюдения длится от 10 до 14 дней.
Метод операции выбирает хирург после очного осмотра с учетом расположения меатуса, степени искривления, размера головки, качества уретральной площадки, наличия крайней плоти. При дистальных формах возможна одноэтапная коррекция, при проксимальных или повторных случаях может потребоваться двухэтапная реконструкция.
Длительность зависит от формы гипоспадии. Пластика свища – около 30 минут, первичная пластика – около 1,5 часов, повторные проксимальные случаи – до 2-2,5 часов.
Операция выполняется под общей анестезией, когда ребенок спит и не чувствует боли.
Срок госпитализации зависит от вида операции, самочувствия ребенка и возможности безопасного ухода дома. Выписка возможна на 3-4 день после операции вместе с катетером или на 10-14 день после операции после удаления катетера.
После операций по поводу первичных дистальных форм гипоспадии устанавливается уретральный катетер для отведения мочи. При сложных протяженных уретропластиках возможно применение цистостомы для отведения мочи.
Повязка и катетер удаляются на 10-14 день после операции.
В случае если выписка происходит с уретральным катетером, то да, необходимо оставаться в городе до удаления повязки и катетера.
Нет, при признаках острой инфекции плановое оперативное вмешательство переносится до полного выздоровления и реабилитации. Сообщите о симптомах заранее.
Перечень исследований стандартный, он указан в памятке перед госпитализацией. У каждого анализа есть свои сроки, все необходимые анализы и справки можно сдать и получить в поликлинике по месту жительства.
Да, для маленького ребенка предусматривается пребывание одного законного представителя в стационаре.
При тяжелых формах гипоспадии или после неудачных предыдущих операций возможно этапное лечение (2-3 этапа).
Повторная операция сложнее из-за рубцов, дефицита здоровых местных тканей и возможного низкого качества самой уретры. Нередко требуется двухэтапная реконструкция с использованием трансплантата слизистой щеки.
Послеоперационный уход
Да, ребенок на следующее утро уже активизирован, ограничений физической активности нет.
Не пытайтесь самостоятельно снимать повязку. Перевязку и удаление повязки выполняет уролог.
Самочувствие ребёнка, температуру, цвет и нарастание отёка тканей, положение и проходимость катетера, объём мочи, место выхода мочи и характер струи после удаления катетера.
Купать можно на следующий день после удаления катетера / стента / цистостомы. Первую неделю под душем, не распаривать швы.
После удаления катетера и повязки при хорошем самочувствии и возможности персонала соблюдать гигиенические рекомендации.
Рекомендовано ограничить активный спорт и возможную травматизацию в течение 4-6 недель после операции.
Рекомендовано подождать до полного заживления тканей (в идеале до 2-3 месяцев).
При первичной уретропластике и дистальной форме гипоспадии антибиотики не требуются. При повторных уретропластиках или при проксимальных формах гипоспадии антибиотики могут быть назначены лечащим хирургом.
Контрольные осмотры через 1, 3 6 месяцев после операции. В дальнейшем плановые консультации уролога в возрасте 3, 6, 12/13 лет и далее 1 раз в год согласно стандартам оказания медицинской помощи детям.
У детей щека заживает в течение 7-10 дней, как ожог от чая / горячего напитка. В первые 1-2 дня рекомендовано ограничить прием горячей пищи, в дальнейшем никаких ограничений нет.
Осложнения и тревожные симптомы
Это может быть признаком свища. Необходима оценка оперирующего хирурга. Не заклеивайте отверстие, не выполняйте катетеризацию.
Да, в течение 6 месяцев после операции свищ может закрыться самостоятельно.
Если свищ сохраняется в течение 6 месяцев после операции, то можно его ушить. Необходимо дождаться заживления окружающих тканей.
Необходима консультация уролога для объективной оценки струи. Такие симптомы могут указывать на сужение меатуса или неоуретры.
В плановом порядке выполнять урофлоуметрию не требуется. При динамическом наблюдении и подозрении на ухудшение струи уролог может рекомендовать выполнение урофлоуметрии. Ее возможно выполнять только когда ребенок уже может самостоятельно помочиться.
Требуются крайне редко только по назначению и схеме оперирующего уролога. Их могут рекомендовать при признаках формирующегося сужения: ухудшения струи, натуживания, патологической урофлоуметрии или стенозе.
Меатостеноз – сужение наружного отверстия уретры, может возникать и в реконструированном участке мочеиспускательного канала. Проявляется тонкой, разбрызгивающейся или прерывистой струей, натуживанием или длительным мочеиспусканием.
Умеренный отек, синюшность, болезненность, незначительные следы крови в первые дни после операции допустимы. Если проявления усиливаются, появляются гнойные выделения, необходимо связаться с оперирующим хирургом.
Температура, усиливающаяся боль, покраснение, гнойные выделения и ухудшение общего состояния. При таких симптомах ребенка должен осмотреть врач.
Срочная помощь нужна, если ребенок не мочится, катетер не функционирует или выпал, имеется активное кровотечение, высокая температура или резкое ухудшение самочувствия.
Наблюдение до подросткового возраста
Рост полового члена и начало эрекций позволяют оценить прямизну, внешний вид и функцию после операции. По стандартам оказания медицинской помощи консультация уролога рекомендована ежегодно, начиная с пубертата.
Осмотр в начале пубертата, и далее — один раз в год плановая консультация уролога.
В случае если операция не была выполнена в детстве и было рекомендовано динамическое наблюдение за искривлением, в подростковом возрасте при росте полового члена ранее малозаметное искривление может стать более выраженным.
Небольшое отклонение или разбрызгивание струи не требует лечения.
После 18 лет наблюдение продолжает вести взрослый уролог.
Вопросы взрослых пациентов
Да, обратиться можно в любом возрасте.
Да, многие поздние осложнения поддаются коррекции: свищ, сужение меатуса или уретры, дивертикул, повторное искривление и рубцовые изменения. Повторное лечение сложнее первичной операции, может потребовать этапного лечения.
Стриктура уретры – это рубцовое сужение мочеиспускательного канала, которое может проявиться спустя годы после операции. Проявляется ослаблением струи, длительным мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.
Да, урофлоуметрия полезна при любых изменениях струи, натуживании, длительном мочеиспускании, подозрении на сужение уретры. Исследование не заменяет осмотр, но помогает объективно оценить нарушение оттока мочи и результат лечения.
Да, при дефиците местных тканей или стриктуре уретры трансплантат слизистой щеки является оптимальной тканью для создания новой уретры.
Информация на странице не заменяет рекомендаций оперирующего хирурга. Сроки снятия повязки и катетера, купания, возвращения к активности, приёма лекарств и необходимость дополнительных манипуляций определяются индивидуально — с учётом формы гипоспадии, техники операции и течения заживления. При задержке мочи, проблеме с катетером, активном кровотечении, высокой температуре или ухудшении состояния ребёнка требуется срочная очная медицинская помощь.